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近期，由北京大学中国经济研究中心主持并邀请部分国内外卫生专家就医疗改革热点话题进行了对话。现将有关内容报道出来，敬请关注。 主持人 王健：北京大学中国经济研究中心博士后，长期从事我国公共卫生体系的研究。 特邀嘉宾 蔡仁华：卫生部卫生经济研究所所长、学者型官员。始终参与我国卫生政策制定和研究。 李玲：美国Towson大学的教授。 Yosef Dlugacz：北京大学MBA教授，主管美国北岸集团四十八家医院和许多的健康医疗机构。 我国医疗卫生体系的现状和问题 王健(主持人)：蔡教授，我们都知道你一直参与了我国卫生体制改革，能否回顾一下我国医疗卫生体系的现状以及存在的问题? 蔡仁华：我们国家的卫生服务体系跟医疗保障体系有分有合。医保改革大概是90年代初开始搞的，当时，我们了解了国际上的很多经验，以及过去的一些教训。我们看了一些欧美国家的，也看了一些亚洲国家的，包括新加坡的一些医疗制度，对我们也有很多的启示。后来就设计了所谓的“低水平，广覆盖，统筹结合”这样一个模式，按2002年底的统计，目前参保的人员是9400万，就是其中在职的职工是7000万，退休的职工是2400多万，加起来不到一亿。 当前医疗卫生改革还有很多的问题，最突出的问题是城乡发展很不平衡，城市的医疗卫生服务体系比较健全，农村还有缺陷。从农村来讲，基本医疗保障一直是薄弱环节。随着人民公社的解体，现在很多地区的农村合作医疗制度解体了，目前能够坚持下来的也就是百分之五、六、七。在合作医疗的时候，农村还有县、乡、村三级医疗卫生网，另外还有乡村医生队伍，当初把这三者作为农村卫生体系的三个支柱。至于说赤脚医生，原来小平同志有一个形象的说法就是应该穿鞋了。现在还不是穿鞋的问题，是后继无人的问题，就是当年的乡村医生现在已经是四五十岁了，这个队伍有点散了，很多地方的合作医疗制度也垮了。所以说农村卫生问题确实面临着很严峻的挑战。 医改存在问题：政府失灵，市场也失灵 王健(主持人)：现在老百姓普遍感觉是看病贵，那么怎么解决医院以药养医的 J吲题? 蔡仁华：这个情况比较复杂，看来现在大家都有一些意见，因为牵扯到五十年历史形成的机制，是相互制约的。国家已经采取了很多的措施，改革也有几年了，确实还没有找到一个很好的办法。 我个人的看法就是应该适当提高医疗技术劳务的收费价格，来限制医院过多销售药品。因为，对医院来讲，它通过销售一块钱不必要的药品，实际上也就是得到两毛五、三毛这个水平。为了得到两毛钱而浪费一块钱，这并不是合理的补偿办法。首先政府要对公立医院增加财政支持，同时保证医疗技术的价格。如果还象现在住一天医院三、五块水平的话，医院的开支确实是得不到补偿的。 王健(主持人)：李玲教授，我知道您以前一直提，美国的模式不能搬到中国来，那么根据你在美国、香港和国内的一些工作的经验，接着蔡仁华教授的一些观点，能补充一些看法吗? 李玲：我在香港做过两年，香港的人均生活水平比大陆高很多，但是他们的普通门诊，是市场的价格，也就是100到150元钱。而我们国内人均收入水平这么低，动不动看感冒就几百块钱，而在美国的普通门诊就是五十左右，说明我们的机制出了问题。我觉得补偿机制的不对两方都有责任。就象蔡所长说的一个是政府，因为政府为了保证基本医疗，一直控制医疗的价格，而政府给医院的补偿不到50％，医院要生存发展只有自己筹钱，所以从药里抽钱。现在医院药品的收入是占70-80％，有些地方甚至超过这些，达到80-90％，完全是靠药养。 我们看美国的体制，美国整个的医疗体制是市场化的，政府对医院的补偿不到20％，但是美国的医疗技术是最好的，这是一个比较成功的例子。即使美国是一个非常市场化的国家，但是在医疗方面，美国政府的投入是非常大的，2000年中央政府投入医疗的是16．7亿，美国市场化的成功，是依靠巨大的资源投入，我们不可能达到。其实美国也没有完全靠市场，政府包了老年保险和健康保险。所以，医疗这方面，政府的作用是不可忽视的，尤其是基本的医疗服务、公共的医疗产品，象免疫和公共卫生等这些方面，政府必须要承担起来。 另外一个比较成功的例子，是英联邦的系统，英联邦的系统像我们曾经的社会主义系统，完全由政府包干，香港和澳大利亚延续了这种系统，它们的医院是国家包了，整个都是国家养着。这方面香港做的很成功，香港有一个医管局，政府委托医管局管理医院，医院是公立的，医院的医生、护士，所有的工作人员都属于政府的职员。医生享受高工资、高薪，全额的拨款，他们没有激励机制，他不需要病人多吃药、多做检查，他们只是尽能力，在可以接受的成本之下给病人提供最好的服务。 反思我们国家过去的医疗体制改革，我们可以得到很多教训。现在我们的政府失灵了，没有起到作用。政府控制医疗价格，是为了帮助普通群众能够看得起病，然而政府没有给医院足够的补偿，医院要找到足够的钱，市场环境下，只有通过不正当的手段，比如说以药养医。同时，国家对医疗市场又有很多的准入限制，医疗市场没有竞争。所以我们的问题在两方面，政府失灵了，市场也失灵了。 下一步医改怎么改? 王健(主持人)：请专家们就下一步医改提一些自己的看法和建议? 蔡仁华：我觉得现在全国那么多的公立医院，怎么来适应现在的市场机制，怎么适应医疗体系保障改革，我看法就是三个方面同时并举：一个是要保一头，保就是政府要更多的投入。有三类医院政府要重点的保，一类是跟预防保健相结合的，特别是对传染病这些有特殊防治相结合的医院，比如说传染病医院、结核病医院，这些政府要保。第二类，就是我们一些医科院，我们名牌大学的医学，它代表国家的科技、教育、医疗水平，国家应该增加投入，使这些医院一直站在科技、教育领先的位置上。第三类，我们国家还有一个有特色的中医，使我们的中医，民族的这块瑰宝能够发扬光大，应该多投资。对这三类医院，政府的财政补助，不应该和其他的医院一样，不是10到20％，而应该是70％以上，这是所谓的保一头。 第二就是“扶”。社区的卫生机构，政府要大力的扶助。这次SARS事件中，社区医院发挥了很大的作用。世界卫生组织提出，社区服务是贴近患者的系统，老百姓不是一个病人，而是要从健康需求的对象来理解，能够为他们在各方面提供服务。社区服务是一个很好的组织形式，这个系统要能够跟患者更加的贴近，所以政府要扶，包是包不下来，这里就需要各级政府来扶持，提高它的综合能力和服务水平。 第三个字就是“放”。就是一般的综合性医院，包括不是传染病疾病的专科医院，比如说妇产科医院，也是专业医院，这些医院可以放。这个“放”不是放任自流，是在产权制度改革和管理体制上有更多的灵活性，可以是民营的，可以是合资的，也可以是公家的医院，由具体的一些经营管理者来经营，采取产权形式的多种变化放活，他们在市场当中，可以充分的竞争。这类医院政府就可以逐步退出来，让它自己在医疗市场中，通过优质的服务争取患者，同时得到医疗保险的承认。 我觉得可以三管齐下，就是“保、扶、放”，这里牵扯到产权制度的改革，管理体制的改革，包括医护人员的人事制度改革，这样使政府把优先的财力集中到一部分的医院，使这部分公立医院办得更好，更能发挥他们科技领先，或者关键时刻发挥作用，其他的医疗机构就可以采取多种形式的变化，使卫生服务体系能够更加适应社会的多层次需要。 李玲：要提倡医院部分市场化，但仍应保留必要的政府或福利医院，以便服务于中低层老百姓。我想这可能是将来的一个方向，就是公立医院和私营医院都要起作用。就象英国一样，英国基本所有的医疗都是由政府提供，但是政府有一个总价控制的问题，比如很严格的经费，所以医院有很多规定，如65岁以上的人做肝脏或者器官的移植，政府就不包了，就到私人医院。英国也有私人医院，私人医院作为一个补充或者调剂，不愿意到公立医院排队、或者觉得服务不好、没有高端的技术，可以到私人医院去，这可能是将来中国医院发展的趋势，就是多种服务形式，有不同层次的人群需要，不过转变的过程肯定是缓慢的。从抗非典来看，我们的公立医院起到很大的作用，国家的行政干预非常有效，我们看一下北京、上海，包括其他的地方，抗非典非常的有效，政府还是有很好的业绩。目前，并不是说所有制的问题，而是怎么能够把这个经营体制理顺，它的激励机制理顺了，慢慢会好起来的。 Dlugacz：中国医疗体系正在进行着改革试验，情况比较复杂，我们必须非常小心地来确定我们采取的改革措施，哪些是由市场来解决、哪些由政府来解决，我们必须要对问题有非常清楚的了解。这样的改革，有可能会导致一些新的问题，建立一个全国性的医院体系是一个非常重要的观点，这是我们值得探索的一个问题。这种情况下你要发展两种类型的医院，也就是说把一些医院推向市场，来对更富裕的人提供服务，他们可以使用一些更高的技术，而政府的医院提供一些更基本的医疗服务，当然这也可能导致一些问题。 专家对中国医保改革建议 王健(主持人)：李玲教授，您能根据以前您对美国、英国、加拿大和俄国的医疗服务体系的研究和比较，能对中国医疗卫生体系和医疗保障体系提一些建议吗? 李铃：我们国家最主要的问题是，我们的生活水平还很低，平均人均的国民收入很低，政府包了不可能。我觉得公共医疗卫生体系方面，政府是可以包的。比如说农村，能不能象乡镇医院，就是政府金额拨款，医生的工资，是全部包了的，用国产的药，用国产的设备，这样的话，成本是比较低的，这就能够给国民提供最基本的医疗服务。我们将来的方向，就是农村、城市、发达地区和不发达地区建立三级网络。过去农村有这样的三级网，城市也有三级医院，现在的三级医院分工不明确，很多人都到最好的三级医院去。一方面我们资源很缺，另一方面我们的卫生资源又闲置，比如说过去的厂矿医院、单位医院等等，我们现在要考虑怎么恢复原来的体制中好的东西，能够合理的保存下来，又吸取现在其他国家好的东西，能够综合形成政府和市场的作用，有效利用资源，给老百姓提供最好的服务。 |
